zamknij tą reklamę

Czy polubiłeś nas już na facebook?

Aktualność - Powrót do podstrony Aktualności

Procedury kwalifikowanej pierwszej pomocy

Publikacja: 30-10-2015 11:10

Procedury kwalifikowanej pierwszej pomocy w KSRG - dlaczego są dobre i należy je zmienić? - Część druga


Dobrej jakości procedury powinny być przede wszystkim spójne z wytycznymi, zaleceniami dla danego „poziomu” udzielania pomocy oraz zgodne z prawem. Tymczasem zauważalny jest rozdźwięk pomiędzy wytycznymi a procedurami. Kolejnym po hipotermii przykładem jest kwestia rozpoznania Nagłego Zatrzymania Krążenia. Według wytycznych Europejskiej Rady Resuscytacji 2010 i 2015 rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia (NZK) na podstawie oceny pulsu (na jakiejkolwiek tętnicy) jest metodą niedokładną, zarówno w przypadku laików jak i profesjonalistów[1]. Laicy (laypeople) to zgodnie z definicją słownikową osoby bez doświadczenia lub wiedzy w danej profesji lub temacie[2]. Warto jednak zaznaczyć, że w badaniach na które powołują się wytyczne, laicy (laypeople i lay rescuers) to zarówno osoby bez jakiegokolwiek doświadczenia medycznego jak i osoby po kursach pierwszej pomocy (trwających 8-14 godzin w zakresie resuscytacji krążeniowo-oddechowej).  Zgodnie z Ramowym Programem Kursu w Zakresie Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy stanowiącym załącznik do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z 19 marca 2007 roku, zajęcia dotyczące resuscytacji dorosłych, dziecka, niemowlęcia, sytuacji szczególnych oraz użycia automatycznego defibrylatora zewnętrznego trwają ogółem 13 godzin[3].

Również personel medyczny może mieć problemy z właściwym rozpoznaniem tętna. Jak pokazało jedno z badań przeprowadzonych wśród studentów medycyny oraz personelu medycznego (EMS), tylko niespełna 10% badanych było w stanie prawidłowo ocenić tętno na specjalistycznym manekinie. Dodatkowo u nieprzytomnych, mechanicznie wentylowanych pacjentów wykrycie tętna zajmowało studentom przynajmniej 18 sekund[4]. Inne z badań wykazało, że laicy po 12 godzinnym kursie pierwszej pomocy prawidłowo badają puls tylko w 22% przypadków[5]. Kolejne badanie pokazało natomiast, że aż 45% badanego personelu medycznego nie wykryła tętna u pacjentów z ciśnieniem skurczowym powyżej 80mmHg[6].


Oceniając tętno można popełnić dwa rodzaje błędów:

1. Diagnoza fałszywie dodatnia - podczas oceny ratownik stwierdza tętno u pacjenta, u którego tętno jest nieobecne, co skutkować będzie brakiem wdrożenia procedur ratujących życie takich jak uciśnięcia klatki piersiowej i defibrylacja.

2. Diagnoza fałszywie ujemna - podczas oceny ratownik stwierdza brak tętna u pacjenta, u którego tętno jest obecne. Skutkuje to wdrożeniem czynności ratujących życie u pacjenta u którego są one niepotrzebne.


Popełnienie błędu typu 2 czyli niewykrycie tętna u pacjenta, który ma zachowane krążenie, jest potencjalnie mniej szkodliwe. Zdaniem ekspertów rozpoczęcie uciśnięć klatki piersiowej i wentylacji u pacjenta z zachowanym krążeniem spowoduje zamanifestowanie innych oznak krążenia (których zawsze należy poszukiwać) już po 1 lub 2 cyklach. Błąd typu 1 z kolei będzie powodował nierozpoznanie zatrzymania krążenia i co za tym idzie niewdrożenie czynności ratujących życie (wczesna defibrylacja i uciśnięcia klatki piersiowej) u ofiary, którą potencjalnie da się uratować. Stawia to pod znakiem zapytania wartość testu diagnostycznego jakim jest ocena tętna w rozpoznaniu zatrzymania krążenia[7].

W związku z powyższym zasadny wydaje się kształt procedury nr 2 (sekwencja medycznych działań ratowniczych), która zaleca wdrożenie RKO bezpośrednio po stwierdzeniu nieprawidłowego oddechu.


Ryc. 1 Fragment procedury nr 2 zawartej w dokumencie „Zasady organizacji ratownictwa medycznego w Krajowym Systemie Ratowniczo - Gaśniczym” Warszawa, lipiec 2013

 

Takie działanie jest również zgodne z Wytycznymi Resuscytacji 2010/2015, które w podstawowych zabiegach resuscytacyjnych zalecają stwierdzenie nagłego zatrzymania krążenia na podstawie oceny oddechu poszkodowanego. Ocena oddechu nie jest metodą doskonałą, jednak jak wykazało jedno z badań istnieje istotna korelacja pomiędzy właściwym sposobem badania oddechu (trzema zmysłami przez 10 sekund), a prawidłowością oceny[8]. Dlatego też na kursach Europejskiej Rady Resuscytacji duży nacisk kładzie się na jakość wykonywanych czynności, w tym ocenę oddechu poszkodowanego.

Wątpliwości mogą natomiast budzić częściowo niespójne z procedurą nr 2 zalecenia zawarte w procedurach 17 (Tonięcie) i 18 (Hipotermia).

Procedura nr 17 zaleca wykonanie oceny z procedury nr 2, a następnie wdrożenie RKO bądź samej wentylacji pacjenta. Nie bardzo wiadomo jednak na jakiej podstawie podjąć decyzję o zastosowaniu RKO bądź wentylacji. Według procedury nr 2, po stwierdzeniu nieprawidłowego oddechu należy rozpocząć resuscytację. Rodzi się więc pytanie dlaczego zmienia się to w przypadku tonięcia. Nie wyjaśnia tego sam mechanizm zatrzymania krążenia, gdyż RKO zalecane w tym przypadku rozpoczyna się od 5 oddechów ratowniczych - a więc zgodnie z wytycznymi resuscytacji 2010/2015 dla takiej sytuacji - z naciskiem na wentylację. Można zatem wyciągnąć wniosek, że decyzja RKO/wentylacja powinna być podjęta na podstawie oceny tętna, (brak oddechu - wentylacja; brak oddechu i tętna - RKO), a jak pokazano powyżej jest to ocena o wątpliwej jakości diagnostycznej, niosąca ze sobą duże ryzyko nierozpoznania zatrzymania krążenia, zwłaszcza przez mniej doświadczonych ratowników udzielających kwalifikowaną pierwszą pomoc. Wydaje się zasadne uproszczenie tej procedury, tak aby brak prawidłowego oddechu skutkował rozpoczęciem resuscytacji, a pozostałe sytuacje tlenoterapią.


Ryc. 2 Fragment procedury nr 17 zawartej w dokumencie „Zasady organizacji ratownictwa medycznego w Krajowym Systemie Ratowniczo - Gaśniczym” Warszawa lipiec 2013


Wątpliwości u niektórych czytelników może również budzić określenie „brak prawidłowego oddechu”. Oceniając oddech bierze się pod uwagę przede wszystkim częstotliwość i związaną z nią objętość oddechową. Wiele źródeł podaje, że oddech staje się niewydolny gdy jego objętość spada poniżej 300ml. Nie sposób jednak na etapie przed szpitalnym miarodajnie ocenić tego parametru. Protokoły adresowane do żołnierzy definiują oddech prawidłowy jako 12-20 oddechów na minutę, a wartości graniczne zostały określone jako 8 i 30 oddechów przy saturacji poniżej 90%[9]Jedno z badań przeprowadzonych w USA potwierdziło przydatność pulsoksymetrii w podejmowaniu właściwych decyzji przez ratowników odnośnie postępowania z pacjentem i wzywania zespołów ratownictwa medycznego[10]. Zgodnie z wytycznymi brak prawidłowego oddechu powinien skutkować rozpoczęciem resuscytacji, a w razie jakichkolwiek wątpliwości należy działać tak jakby oddech był nieprawidłowy. Takie działanie pozwala uniknąć niebezpiecznej sytuacji, w której wątpliwości spowodują, że resuscytacja nie zostanie wdrożona u poszkodowanego, który tego wymaga. Niezwykle istotne jest więc, aby na szkoleniach z zakresu KPP bardzo duży nacisk kłaść na jakość oceny oddechu (właściwy sposób i czas oceny) oraz pojęcie oddechu agonalnego (gaspingu).


W analizie procedur podejmowanych przez ratowników przywołać należy także aspekt prawny kwalifikowanej pierwszej pomocy. Zakres czynności mieszczących się w tzw. kwalifikowanej pierwszej pomocy został ściśle określony w art. 14 ustawy z dnia 8 września 2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym i obejmuje on m.in. następujące obszary działania:

- resuscytację krążeniowo -oddechową, bezprzyrządową i przyrządową, z podaniem tlenu oraz zastosowaniem według wskazań defibrylatora zautomatyzowanego,

- tamowanie krwotoków zewnętrznych i opatrywanie ran;

- unieruchamianie złamań i podejrzeń złamań kości oraz zwichnięć;

- ochronę przed wychłodzeniem lub przegrzaniem;

- prowadzenie wstępnego postępowania przeciwwstrząsowego poprzez właściwe ułożenie osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego, ochronę termiczną osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego;

- stosowanie tlenoterapii biernej;

- ewakuację z miejsca zdarzenia osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego;

- wsparcie psychiczne osób w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego;

- prowadzenie wstępnej segregacji medycznej[11].


Z kolei rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie szczegółowych zasad organizacji krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego definiuje działania ratownicze realizowane na poziomie kwalifikowanej pierwszej pomocy przez osoby posiadające uprawnienia ratownika jako:    


- rozpoznanie u osób poszkodowanych stanu nagłego zagrożenia zdrowotnego oraz prowadzenie segregacji pierwotnej i udział w segregacji wtórnej,

- zastosowanie technik i sprzętu niezbędnych do ratowania życia i zdrowia w zależności od rodzaju, skali i miejsca zdarzenia oraz liczby osób poszkodowanych;

- zapewnienie ciągłości realizowanego przez podmioty ksrg procesu ratowania osób znajdujących się w stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego na miejscu zdarzenia;

 - określenie sposobu postępowania ze sprzętem medycznym[12].


Zakres uprawnień kwalifikowanej pierwszej pomocy jest odzwierciedleniem wiedzy i umiejętności, jakie zdobywa ratownik w trakcie specjalistycznego kursu  z zakresu kwalifikowanej pierwszej pomocy, co również precyzyjnie określone zostało w przywołanych wcześniej przepisach powszechnie obowiązującego prawa. Jak zatem wynika z powyższego, w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego, co do zasady ratownik uprawniony został jedynie do stosowania tlenoterapii biernej. Wyjątkiem od tej reguły jest jedynie procedura resuscytacji krążeniowo – oddechowej wykonywana w przypadku zatrzymania krążenia (stwierdzanego na podstawie oceny oddechu) i obejmująca uciśnięcia klatki piersiowej wraz z prowadzeniem wentylacji zastępczej. Nie ma więc podstawy prawnej dla wprowadzonego w procedurach wspomagania oddechu.

Kwestie standaryzacji postępowania zawsze wywołują dyskusje. Powinna być ona prowadzona w jak najszerszym gronie a jej fundamentem powinny być wartościowe badania naukowe. Wdrożenie nowych wytycznych postępowania w ramach KPP będzie nieuniknione i bezpośrednio wynika z postępu ratownictwa medycznego do którego doszło w ostatnich pięciu latach.

Chcesz więcej informacji? Śledź nasz profil facebook by wiedzieć więcej: https://www.facebook.com/ratuj.edu


Literatura:

[1] Nolan J.P. i wsp.: Recognition of cardiorespiratory arrest. Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation, 2010; 81: 1219–1276

[2] Summers D. I wsp.: Longman dictionary of contemporary English. Longman Group UK Limited 1987.

[3] Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 marca 2007 r. w sprawie kursu w zakresie kwalifikowanej pierwszej pomocy (Dz.U. 2007 nr 60 poz. 408).

[4] Flesche CW, Breuer S, Mandel LP, i wsp.: The ability of health professionals to check the carotid course. Circulation 1994;90(Suppl I):288.

[5] Flesche CW, Noetges P, Schlack W, i wsp.: Quality of lay public cardiopulmonary resuscitation (CPR) after standard first aid training courses. Resuscitation 1994;28:S25.

[6] Eberle B, Dick WF, Schneider T, et al: Checking the carotid pulse check: Diagnostic accuracy of first responders in patients with and without a pulse. Resuscitation 1996;33:107-116.

[7] Cummins R., Hazinski M.: Guidelines based on fear of type 2 (false negative errors). Why we dropped the pulse check for lay rescuers. Circulation, 2000; 102 (suppl I):I-377–I-379.

[8] Ruppert M., Reith M., Widmann J. i wsp.: Checking for Breathing: Evaluation of the Diagnostic Capability of Emergency Medical Services Personnel, Physicians, Medical Students, and Medical Laypersons. Annals of Emergency Medicine. 1999; 34: 720-9

[9] Donovan W.: Ranger Medic Handbook 4th Edition, Georgia, US Army Special Operation Command, 2007: 4: 1-236

[10] Van Dyk N, Cloyd D, Rea T.: The effect of pulse oximetry on emergency medical technician decision making. Prehospital Emergency Care, 2004; 8(4): 417-419

[11] Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz.U.2006 nr 191 poz. 1410)

[12] Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 18 lutego 2011 r. w sprawie szczegółowych zasad organizacji krajowego systemu ratowniczo-gaśniczego (Dz.U. 2011 nr 46 poz. 239)